Veiligheid, zolang de winst het toelaat

Een vlucht schrappen kost geld. Reservebemanningen kosten geld. Roosters met voldoende herstelruimte kosten geld. Precies daarom blijkt de waarde van een veiligheidsbelofte wanneer een maatschappij die kosten moet dragen. Zolang veiligheid en rendement dezelfde kant op wijzen, kost het weinig moeite om veiligheid de hoogste prioriteit te noemen.

Het onderzoek waarover Lars Bové op 26 oktober in De Tijd bericht, legt die belofte onder druk.
Van de 7.198 deelnemers aan een vrijwillige Europese enquête zegt 52 procent de voorafgaande drie maanden te hebben gevlogen terwijl ze zich achteraf bekeken wegens vermoeidheid ongeschikt hadden moeten melden. Ruim drie op de vier respondenten melden minstens één microslaapje tijdens het vliegen in de voorafgaande vier weken. (1)

Wanneer meer dan de helft van de bevraagde piloten zo’n ervaring meldt, volstaat het niet om over individuele fouten of gebrekkige meldingsbereidheid te spreken. Dan moeten de economische keuzes achter de bedrijfsvoering op tafel. Wie de operatie laat doorgaan door structureel op de belastbaarheid van mensen in te teren, stelt economische efficiëntie boven robuuste veiligheidsmarges. Hoe krap worden roosters gepland? Hoeveel reserve is beschikbaar? Hoeveel ruimte krijgt werkelijk herstel wanneer extra inzet financieel aantrekkelijker is?

Daar ligt de olifant in de cockpit: het financiële gewin.
Wie op bezetting en herstelruimte bespaart, kan zijn kosten drukken. De rekening van die besparing verdwijnt daarmee niet. Een deel ervan komt terecht bij de mensen die met minder reserves verder moeten werken. In een cockpit raakt dat ook de passagiers. Wanneer maatschappijen zulke vermoeidheidssignalen blijven ontvangen en hun bedrijfsvoering onvoldoende aanpassen, gaat vermoeidheid functioneren als een ingecalculeerde kost. De opbrengst blijft meetellen. De menselijke belasting wordt aanvaard zolang de operatie doorgaat.

Een rendabele luchtvaartmaatschappij hoort de kosten van veilig werken te dragen. Een bedrijfsmodel dat alleen rendeert door vermoeidheid te normaliseren, moet worden herzien. De behoefte aan winst geeft niemand het recht om veiligheidsmarges als vrij beschikbare bedrijfsreserve te behandelen.

De druk blijkt ook uit de angst om een grens te trekken. Bijna zeven op de tien respondenten die daarover een oordeel geven, zijn in meer of mindere mate bezorgd over negatieve gevolgen als ze weigeren hun vluchtdienst via een uitzonderingsprocedure te verlengen. (2)
Dan moet onderzocht worden hoe vrij die beslissing in de praktijk nog is. Een professionele bevoegdheid verliest haar beschermende werking wanneer degene die haar moet gebruiken tegelijk voor zijn positie vreest.

De luchtvaartsector presenteert veiligheid graag als haar hoogste waarde.
Welnu: als veiligheid werkelijk bovenaan staat, moet een piloot die te vermoeid is om veilig te vliegen zonder vrees voor gevolgen een vertrek kunnen tegenhouden. Die vrijheid moet juist bestaan wanneer een weigering geld kost. Een hoogste waarde bewijst haar betekenis zodra een andere waarde ervoor moet wijken.

Dat kan betekenen dat een vervanger moet worden gezocht, een vlucht vertraging oploopt of een toestel aan de grond blijft. Een maatschappij die veiligheid vooropstelt, moet die rekening aanvaarden. Wie haar personeel onder druk zet om toch door te gaan, laat zien welke prioriteit de doorslag krijgt. Dan wordt de veiligheidsbelofte een marketingboodschap die de bedrijfsvoering niet mag hinderen.

Piloten behouden hun eigen verantwoordelijkheid.
Wie weet dat hij ongeschikt is om veilig te vliegen, hoort die grens te bewaken. Juist daarom moet zijn werkgever de voorwaarden scheppen waarin hij dat ook kan doen. Het is gemakkelijk professionele moed te eisen van iemand wiens rooster, loon en loopbaan je mee bepaalt. De directie heeft zelf de verantwoordelijkheid om voldoende personeel, herstelruimte en operationele reserve te organiseren.

Ook een meldprocedure ontslaat haar daar niet van. Slechts ongeveer één op de negen deelnemers zegt dat vermoeidheidsmeldingen bij zijn maatschappij tot operationele veranderingen hebben geleid die de veiligheid verbeteren. (3)
Een organisatie die signalen verzamelt, moet kunnen aantonen welke oorzaken zij heeft aangepakt.
Welk rooster werd veranderd? Welke terugkerende overbelasting werd weggenomen? Welk budget kwam beschikbaar om dat mogelijk te maken?

De uitzonderingsprocedure vraagt dezelfde scherpte. De zogenoemde commander’s discretion laat onder voorwaarden afwijkingen van dienst- en rustgrenzen toe bij onvoorziene operationele omstandigheden. EASA stelt dat maatschappijen voldoende planningsmarge moeten voorzien om te voorkomen dat zulke beslissingen routine worden. (4)
Wie zijn verdienmodel op de terugkerende beschikbaarheid van die uitzondering laat steunen, maakt van een veiligheidsmarge een productiemiddel.

Daar ligt ook de verantwoordelijkheid van de toezichthouders.
Zij moeten nagaan of de bedrijfsvoering veilig werken daadwerkelijk mogelijk maakt. Hoe werken ze roosters uit? Wat gebeurt er na herhaalde vermoeidheidsmeldingen? Welke gevolgen ondervindt een piloot die een verlenging weigert?
Een procedure in een handboek geeft op die vragen nog geen antwoord.

Dat verbetering mogelijk is, blijkt eveneens uit het rapport. Bij maatschappijen met een Nederlands exploitatiecertificaat namen sinds 2023 zowel het vertrouwen in de meldsystemen als de zichtbaarheid van operationele verbeteringen toe. (5)
De sector kan zich dus moeilijk achter algemene machteloosheid verschuilen.

Directies moeten verantwoorden welke middelen zij vrijmaken om vermoeidheid te voorkomen. Toezichthouders moeten kunnen uitleggen wat zij hebben gecontroleerd en welke tekortkomingen zij hebben laten herstellen. Zolang de gevolgen van krappe keuzes bij de bemanning belanden en de besparingen bij de onderneming, blijft de financiële prikkel om grenzen op te zoeken bestaan.

Veiligheid vraagt dat die prikkel wordt begrensd. Dat zal soms geld kosten. Wie dat onaanvaardbaar vindt, moet ophouden veiligheid zijn hoogste waarde te noemen.

(1) (2) (3) en (5) www.eurocockpit.eu
(4) www.easa.europa.eu

— Grijze Sater